Tipos de historia clínica que existen en la actualidad
Tipos de historia clínica
La asistencia a pacientes, ya sea en Hospital, ambulatorio o cualquier otro centro médico, genera una gran cantidad de información (médica y administrativa) que queda registrada en varios documentos. Ese conjunto de documentos es lo que constituye la historia médica.
La historia clínica se define como el conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia reúne toda la información relacionada con el paciente registrada por su médico y el resto de profesionales sanitarios que han estado implicados en la asistencia.
Existen varias clases de historia clínica que se agrupan según diversos criterios. Veamos los principales.
Según la situación en la que se recoge la información del historial encontramos tres grandes tipos de historia:
De emergencia (Parte de urgencias): Se realiza durante una emergencia médica. Este tipo de historia tiene algunas particularidades; por ejemplo, para agilizar la atención se obvian algunos datos que no sean necesarios por el momento. Por otro lado, la situación del paciente en Emergencias hace que a veces sea imposible extraer determinada información.
De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza en la consulta del médico.
De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en el hospital del paciente.
Otras: también se pueden considerar otros tipos de historia como la de la visita domiciliaria o la atención en ambulancia.
También se puede hablar de historia clínica según la especialidad médica:
De medicina
De pediatría
De cirugía
De traumatología
De ginecología
Y también según el formato:
Historia clínica tradicional, almacenada en papel
Historia clínica electrónica, guardada en soporte informático
Por definición, la historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, además de que debe existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. La principal función de la historia clínica es la asistencial, pero también puede usarse en docencia, investigación o epidemiología.
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