Análisis por nuestro especialista el Lic. Fernando Montiel sobre la recomendación dada por la CNDH s

El 31 de enero del año 2017 la Comisión Nacional de los Derechos Humanos emitió la Recomendación General nº 29/2017 sobre el expediente clínico como parte del derecho a la información en servicios de salud.

El presente artículo pretende hacer un análisis sistemático breve pero preciso de esta Recomendación abordando los temas centrales que dicho Organismo tomo en consideración para llegar a una Recomendación General precisando dicha Comisión Nacional el desglose del amplio marco jurídico que la propia Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos le otorga y el respaldo de todos los tratados Internacionales que México ha firmado y tienen el carácter de cumplimiento y obligatoriedad al nivel de la propia Constitución de ahí que dicha Comisión funde y motive la presente Recomendación General en principios de derecho que todas las Instituciones en este caso las de salud deben cumplir, pero no debemos olvidar que las instituciones se componen de personas sujetas de derechos y obligaciones que deben cumplir en un Estado de Derecho ya que las acciones y omisiones sufren consecuencias jurídicas a las personas.

En esta Recomendación General la Comisión Nacional de los Derechos Humanos realiza un amplio análisis sobre las deficiencias e incumplimiento de todas las instituciones de salud del país en la debida integración del expediente clínico, este Organismo Constitucional ha observado que desde 2010 a la fecha, el incumplimiento de las normas oficiales mexicanas sobre la integración del expediente clínico, ha estado presente en 96 Recomendaciones emitidas a diversas instituciones de salud pública, derivadas de omisiones sistemáticas por parte del personal de salud de diversas instituciones públicas en la elaboración de los expedientes clínicos de las y los pacientes que acuden a los servicios de salud de los distintos niveles de atención pública. Esta práctica genera múltiples efectos negativos en la prestación del servicio a las y los usuarios del mismo, en tanto que la información contenida en un expediente clínico produce al menos una doble condición, a saber:

1) Permite que el personal médico dé un seguimiento oportuno y diligente sobre la atención de la problemática de salud del o la paciente y

2) Brinda al o la paciente y a sus personas autorizadas las herramientas suficientes para tomar una decisión informada en relación con su padecimiento o condición.

Dichas estadísticas dan cuenta del incremento tendencial que en los últimos años se ha presentado en el incumplimiento e inobservancia de la obligación jurídica del expediente clínico. Tales circunstancias repercuten de manera profunda en la información disponible, que el usuario del servicio de salud o sus personas autorizadas tienen para tomar una determinación adecuada sobre su atención médica.

SITUACIÓN Y FUNDAMENTACIÓN JURÍDICA

Tomando en consideración los antecedentes ya descritos, la Comisión Nacional realiza un análisis de la situación actual del derecho a tener y acceder a un expediente clínico como parte del derecho a la información en servicios de salud, así como la fundamentación jurídica que acompaña la temática en cuestión.

Durante décadas la atención de los usuarios de los servicios médicos fue normada con los principios de la Lex Artis, la ética médica y la Deontología 1, sin embargo, fue necesario articular instrumentos normativos específicos para su regulación, especialmente con el uso del expediente clínico, siendo en agosto de 1986 fecha en que se expidió la primera norma relativa al Expediente Clínico en México, con la "Norma Técnica No. 52: para la elaboración, integración y uso del Expediente Clínico". Posteriormente en diciembre 1993, fue expedida la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, "Del Expediente Clínico", la cual estableció los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Finalmente, dicha norma fue derogada al expedirse en octubre de 2012 la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, "Del Expediente Clínico", misma que en la actualidad se encuentra vigente.

Asimismo, existen otras disposiciones normativas que prevén obligaciones específicas en relación con la información que debe integrar el expediente clínico. Al respecto, la Normal Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida (2016), contempla cuestiones relacionadas con la atención prenatal, la salud materna y el consentimiento informado.

Por otro lado, el derecho a tener y acceder un expediente clínico también ha sido reconocido en el derecho comparado, como se analiza a continuación.

En varios países del mundo se ha legislado de diferentes maneras el alcance del expediente clínico o la historia clínica como un componente del derecho a la información en servicios de salud, citaremos solo algunos países que de una u otra forma tienen influencia en la actualidad sobre nuestras decisiones de políticas públicas siendo:

• Estados Unidos de América la Health lnsurance Portability and Accountability Act (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico) promulgada el 21 de agosto de 1996, reconoce el derecho de los pacientes a restringir el uso de la información para tratamientos y operaciones y el derecho a recibir la información de todos los datos recabados sobre su propia salud.

• España, la Ley General de Sanidad contempla que la "Historia Clínica" contendrá la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, y de manera especial dicha nación cuenta con una Ley reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

• Bélgica y Francia también cuentan con normativas específicas sobre la temática en cuestión, a saber, la "Ley relativa de los derechos del paciente"4 y "Ley de derechos de los pacientes y a la calidad del sistema de salud", respectivamente. En ambos casos, se contempla el deber de los prestadores de servicios médicos de elaborar el expediente clínico de los usuarios.

Existen estándares derivados de la práctica del derecho internacional que contemplan al expediente clínico como parte del derecho a la información. Al respecto la Declaración de Lisboa de Asamblea Médica Mundial sobre los Derechos de los Pacientes2, en su artículo 7, contempla cinco elementos que forman parte del derecho a tener un expediente clínico:

1.- Bañuelos Delgado, Nicolás, "Expediente clínico", Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de Nayarit, pág. 1.

2.- Adoptada por la 34ª Asamblea Médica Mundial Lisboa, Portugal, Septiembre/Octubre 1981.

1. El paciente tiene derecho a recibir información sobre su persona registrada en su historial médico y a estar totalmente informado sobre su salud, inclusive los aspectos médicos de su condición. Sin embargo, la información confidencial contenida en el historial del paciente sobre una tercera persona, no debe ser entregada a éste sin el consentimiento de dicha persona.

2. Excepcionalmente, se puede retener información frente al paciente cuando haya una buena razón para creer que dicha información representaría un serio peligro para su vida o su salud.

3. La información se debe entregar de manera apropiada a la cultura local y de tal forma que el paciente pueda entenderla.

4. El paciente tiene el derecho a no ser informado por su solicitud expresa, a menos que lo exija la protección de la vida de otra persona.

5. El paciente tiene el derecho de elegir quién, si alguno, debe ser informado en su lugar.

En México el derecho a la protección de la salud de manera general y al derecho que todo paciente tiene a estar informado sobre su condición de salud se encuentran establecidos en dos artículos Constitucionales:

El artículo 4 ° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece que toda persona tiene derecho a la protección de la salud. En este sentido, la Suprema Corte de Justicia de la Nación, ha establecido en su jurisprudencia que entre los elementos que comprende el derecho a la salud se encuentra: "el disfrute de servicios de salud de calidad en todas sus formas y niveles, entendiendo calidad como exigencia de que sean apropiados médica y científicamente, por lo que para garantizarlo, es menester que sean proporcionados con calidad, lo cual tiene estrecha relación con el control que el Estado haga de los mismos".

El artículo 6º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, prevé que "el derecho a la información será garantizado por el Estado". [...] Toda persona tiene derecho al libre acceso a información plural y oportuna, así como a buscar, recibir y difundir información e ideas de toda índole por cualquier medio de expresión [. . .]. La Comisión Nacional estima que los derechos a la protección de la salud y el derecho a la información, por virtud del principio de interdependencia son mutuamente vinculables para su realización y de la garantía de estos se supedita la debida integración del expediente clínico.

La Ley General de Salud, contempla al expediente clínico en una doble dimensión, a saber, a) una obligación mínima vinculada con el principio de calidad en el servicio, al prever en su artículo 77 Bis 9, que "/a acreditación de la calidad de los servicios prestados deberá considerar al menos los aspectos siguientes: [. .. ] V. Integración de expedientes clínicos [...]", y b) como un derecho contenido en el artículo 77 bis 37: "los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud tendrán además los derechos establecidos en el artículo anterior, los siguientes: [. . .] VII. Contar con su expediente clínico [...]".

La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, sustenta que el expediente clínico "es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo", [... J los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables [. . .].

Finalmente, la Comisión Nacional considera que el problema de las omisiones en la integración de los expedientes clínicos de los pacientes no se reduce a una cuestión de formación profesional o capacitación del personal médico, sino también guarda relación con al menos dos cuestiones, a saber,

1) La existencia de un vínculo entre las condiciones laborales del personal médico que dificulta de manera profunda la manera en que se asienta con debida diligencia los datos del expediente clínico, y

2) La existencia de un problema de carácter estructural en la lógica de funcionamiento de las instituciones de salud.

En relación con la primera cuestión, ese Organismo Nacional ha podido identificar que las condiciones de trabajo en el que se encuentra el personal médico enfrentan varias situaciones adversas. Al respecto, puede destacarse la sobrecarga de trabajo derivada del alto número de pacientes que deben atender en poco tiempo, haciendo materialmente imposible su debida integración, en algunos casos las extenuantes jornadas laborales que surgen como consecuencia del entendimiento de la cultura del trabajo en las instituciones de salud y la visión social generalizada del trabajo y práctica médica.

Sobre la segunda cuestión, cabe precisar que ese Organismo Constitucional ha constatado las deficiencias de infraestructura, recursos tecnológicos y la falta de implementación de sistemas automatizados o electrónicos, que faciliten al personal de salud la debida integración del expediente clínico no obstante de estas deficiencias pone de ejemplo a 30 nosocomios de Ciudad de México y el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición funciona el Sistema de Administración Médica e Información Hospitalaria (SAMIH) la el cual podría servir como modelo para diseñar el expediente clínico electrónico.

Sin duda alguna la Recomendación General que emitió la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, es un magnifico análisis de la importancia clínica y jurídica que los prestadores de los servicios de salud, tienen que tomar en cuenta en su trabajo cotidiano, no solo en bien de la salud pública y de sus pacientes, sino como una herramienta jurídica para evitar consecuencias jurídicas, que afecten la tranquilidad profesional y privada de los profesionales de la salud.

Fuente:

Lic. Fernando Montiel Ortiz

Departamento Jurídico

Asismed-L Asistencia Médico Legal