¿Cómo llenar de forma correcta el expediente clínico?
En el ámbito de la atención médica diaria, el uso y llenado de expedientes clínicos emerge como una práctica indispensable. Estos expedientes se han convertido en instrumentos de gran relevancia para la salvaguardia de la salud de los pacientes. A través de la información recopilada y los datos personales, se documenta minuciosamente el proceso de atención médica, las diversas intervenciones realizadas y, adicionalmente, se plasman detalles acerca de su estado de salud y su bienestar físico, mental y social.
Aunque el proceso de completar los expedientes clínicos se lleva a cabo de manera rutinaria, es vital destacar que está respaldado por una base legal. Las pautas generales que guían este proceso se encuentran en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, la cual enumera los elementos esenciales que deben conformar estos expedientes.
De esta manera, los datos mínimos que deben estar presentes en los expedientes clínicos de tus pacientes incluyen:
Del Médico Generador:
Nombre.
Domicilio.
En caso necesario, nombre de la institución a la que está afiliado.
Si aplica, la razón social y denominación del propietario o concesionario.
Del Paciente que Recibe Atención:
Nombre.
Género.
Edad.
Domicilio.
Características del Llenado del Expediente Clínico:
Las notas médicas y los informes deben contener el nombre completo del paciente, su edad, género y, en su caso, el número de cama o expediente.
Todas las entradas en el expediente clínico deben llevar fecha, hora, el nombre completo de quien las elabora, además de su firma autógrafa, electrónica o digital.
La redacción debe ser técnico-médica, sin abreviaturas, con una caligrafía legible, exenta de correcciones o tachaduras y mantenerse en buen estado.
Opcionalmente, se pueden emplear medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o cualquier otra tecnología para la creación del expediente clínico.
Es posible agregar una cubierta o carpeta, una página frontal y, si es necesario, notas de trabajo social, nutrición, información laboral y otros aspectos relevantes para complementar la documentación de la atención del paciente.
En último término, la misma NOM-004-SSA3-2012 especifica que "los proveedores de servicios de atención médica en instalaciones públicas, sociales y privadas estarán obligados a elaborar y conservar el expediente clínico durante al menos 5 años a partir de la fecha del último procedimiento médico. Aunque es propiedad del proveedor de servicios médicos que lo genera, el paciente ostenta derechos de propiedad sobre la información para garantizar su protección de salud".
