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El expediente clínico en la práctica odontológica

Asistencia Médico Legal
23 ago 2021
3 Min. de lectura

Dentro de la practica odontológica, existen diferentes requerimientos legales que como médico debes cumplir para el correcto lineamiento de tu profesión, esto te ayudara a evitar problemas médico- legales y asegurara la salud de tu paciente. Uno de los documentos más importantes es el expediente clínico, él debe contener todas las intervenciones, registros y certificaciones médicas que se efectúan en el paciente. Por lo que este documento debe ser elaborado con el mayor cuidado y responsabilidad.

Las Normas Oficiales Mexicanas emitidas por la Secretaría de Salud respecto a la conformación del Expediente Clínico Odontológico son: NOM-004-SSA3-2012 “Expediente Clínico” y la NOM-013-SSA2-2006 “Prevención y Control de Enfermedades Bucales”.

El expediente clínico debe cumplirse por todos los Cirujanos Dentistas que ejerzan su profesión en todo el territorio nacional, y en razón de tratarse de documentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un período mínimo de cinco años, contados a partir de la fecha del última acto dental. En una encuesta realizada con Cirujanos Dentista sobre Expediente Clínico el 90% de éstos, no tienen claro el concepto.

Objetivos del expediente clínico

1. Servir como protocolo de estudio en la investigación clínico de un solo caso.

2. Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno.

3. Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.

4. Marcar los problemas a resolver.

5. Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida.

6. Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de problemas.

7. Monitorear la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para actualizar y mejorar la toma de decisiones.

Historia clínica

Es ampliamente conocida la utilidad de la evidencia dental y la importancia de la historia clínica para la identificación humana en una variedad de situaciones médico legales. La confección de buenas historias clínicas no es suficiente para que los datos recogidos en estas puedan ser utilizados con fines identificativos; se hace indispensable la existencia de una ficha dental.

Las características de la historia clínica son:

a) Completa, debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploración personal, pruebas diagnósticas complementarias, juicio diagnóstico y tratamiento, así como los detalles de la evolución clínica del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido y los documentos de consentimiento informado.

b) Ordenada, los datos deben ser exactos y puestos al día.

c) Legible y comprensible.

d) Respetuosa con el enfermo, los compañeros, la institución y sus directores.

e) Rectificada cuando sea necesario.

f) Veraz, ya que de no serlo el médico puede incurrir en un delito de falsedad de documento

Carta de consentimiento informado

Constituye un derecho de los pacientes estar perfectamente informado de su estado de salud, y conocer los tratamientos y riesgos a los cuales va a ser sometido y expresar su libre decisión sobre la adaptación del (los) tratamiento(s). Su importancia en la Odontopediatría cobra relevancia al tratar con menores de edad.

El concepto de carta de consentimiento informado lo define la NOM-004-SSA3-2012 como:

“Son documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios”

Con este documento el Cirujano Dentista se respalda y da cumplimiento al Reglamento de la Ley General de la Salud en Materia de Prestación Médica que establece en el numeral 29 lo siguiente:

“Todo profesional de la salud estará obligado a proporcionar al usuario y, en su caso, a sus familiares, tutor o representante legal información completa sobre diagnóstico evolución, tratamiento correspondiente”.