Forma correcta en la que se debe llenar un expediente clínico electrónico conforme a la NOM.

Hacer uso de un correcto expediente clínico no solo ayudara a la mejora del paciente y el seguimiento de su enfermedad, también evita que como médico tengas problemas legales, con tus pacientes, familiares o colegas.

Como profesional de la salud, debes saber que existen opciones que facilitan la realización y almacenamiento del expediente clínico por ejemplo los medios electrónicos, más específicamente el expediente clínico electrónico.

¿Cuál es la función principal del expediente clínico electrónico?

En primera instancia se debe recordar que se trata de una herramienta que puedes utilizar para registrar la información de tus pacientes. De momento su uso es opcional, aunque a inicios de año se presentó una iniciativa para que sean obligatorios. La idea es aprovechar la tecnología para almacenar los datos y así lograr un mejor diagnóstico y seguimiento de cualquier enfermedad o padecimiento.

La principal ventaja es que el historial se encuentra resguardado de forma segura y es accesible para otros profesionales de la salud. Con esto se facilita el seguimiento de los pacientes sin importar que cambien de clínica o doctor.

Si bien la transformación a medios digitales no es nueva, durante el último par de años se ha acelerado. En el caso de México, la NOM-024-SSA3-2012, publicada el 30 de noviembre de 2012, regula todo lo relacionado con el Registro Electrónico para la Salud, incluyendo los expedientes clínicos electrónicos. La norma contempla también las certificaciones, la protección de los datos personales y es aplicable a los sectores público, privado y social del Sistema Nacional de Salud.

Fundamento legal

Como lo menciona el documento, la Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para todos los establecimientos que presten servicios de atención médica que formen parte del Sistema Nacional de Salud que adopten un Sistema de Información de Registro Electrónico para la Salud, así como para aquellas personas físicas o morales que dentro del territorio nacional cuenten indistintamente con los derechos de propiedad, uso, autoría, distribución y/o comercialización de dichos Sistemas; en ambos casos, en términos de la presente Norma y de las disposiciones jurídicas aplicables.

También indica que la Secretaría de Salud (SSa), a través de la DGIS conforme a las disposiciones jurídicas aplicables y criterios médicos, disposiciones de intercambio de información y estándares técnicos probados, coordina la elaboración de Guías y Formatos que orientan a los Prestadores de Servicios de Salud en lograr la Interoperabilidad Semántica e Interoperabilidad Técnica en escenarios concretos de intercambio de información entre el Sistema de Información de Registro Electrónico para la Salud (SIRES).

Por todo lo anterior, es necesario revisar a detalle la NOM-024-SSA3-2012 para saber cómo llenar de manera correcta los expedientes clínicos electrónicos de tus pacientes. Recuerda que el documento lo puedes consultar en el siguiente enlace.