La importancia de un Expediente ClÃnico bien estructurado para el personal médico
Como profesional de la salud, sabes que tu trabajo no solo implica el cuidado y atención de tus pacientes, sino que también estás expuesto a posibles demandas por negligencia, impericia o inobservancia en tu práctica médica. Es por eso que contar con un expediente clÃnico bien elaborado es la principal y en algunos casos única forma de defensa ante una demanda legal.
¿Qué es un expediente clÃnico?
El expediente clÃnico es un documento que contiene toda la información relevante sobre la atención médica que se ha brindado a un paciente. Esta información puede incluir la historia clÃnica, exámenes de laboratorio, notas de enfermerÃa, notas de interconsulta, notas pre y post operatorias, entre otros. Además, el expediente clÃnico también incluye información personal del paciente, como su nombre, edad, sexo, número de expediente y número de cama.
¿Por qué es importante tener un expediente clÃnico bien elaborado?
Contar con un expediente clÃnico bien elaborado puede facilitar la atención de tus pacientes y ayudarte a evitar problemas médico legales. Por el contrario, si el expediente clÃnico está incompleto o no se ha elaborado adecuadamente, puede acarrear graves problemas al personal médico y enfermeras involucrados.
Aspectos importantes en la elaboración del expediente clÃnico
1. Estructura del expediente clÃnico
El expediente clÃnico está compuesto por diferentes secciones, entre ellas: la hoja frontal, la historia clÃnica, la revisión, el trabajo social, la dietologÃa, la ficha laboral, la hoja de enfermerÃa, las cartas de consentimiento, entre otras. Es importante que todas estas secciones estén presentes en el expediente y que cada una cuente con la información correspondiente.
2. Información relevante en cada sección
En cada sección del expediente clÃnico es necesario contar con información relevante del paciente, como su nombre, edad, sexo, número de cama, número de expediente, fecha, hora y nombre completo del médico que la elabora. Además, es importante que todas las notas estén escritas con lenguaje técnico médico, sin abreviaturas y de manera legible.
3. Actualización del expediente clÃnico
El expediente clÃnico debe actualizarse constantemente, tanto en el cuadro clÃnico como en los tratamientos, indicaciones y resultados de laboratorio y gabinete. Además, es necesario conservar el expediente en buen estado por un periodo mÃnimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
4. Notas de interconsulta
Las notas de interconsulta deben contar con información detallada, como la fecha, hora, signos vitales, motivo de interconsulta, resumen diagnóstico y la nota de servicio interconsultante, con el nombre del médico consultado, criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnósticas y tratamiento.
5. Notas de egreso
Las notas de egreso y la hoja de egreso voluntario son secciones cruciales del expediente clÃnico. La primera debe ser elaborada por el médico tratante con información detallada sobre el motivo del egreso, diagnósticos finales, resumen de la evaluación, el estado actual, manejo
6. En caso de que un paciente sea dado de alta con responsiva, esta debe contar con: Nombre completo, firma teléfono y dirección del médico que otorgue la responsiva, nombre completo del médico que emite la hoja del hospital, nombre completo y firma de los testigos, para en caso de que se presente un problema se pueda localizar a dicho personal.
7. En caso de notificación al Ministerio Público se debe hacer mención si fue vÃa telefónica o por escrito. En el último caso debe contar con nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador, fecha de elaboración, identificación del paciente, acto notificado, reporte de lesiones, número de agencia a la que se notifica.
