La incertidumbre en las decisiones médicas

Muchas personas tienen la idea de que con sólo ajustarse a ciertas reglas los errores no debieran ocurrir. Incluso, la visión a partir de las ciencias duras percibe pocas probabilidades de equívocos; muchos pacientes dedicados a la física o las matemáticas no pueden entender que las prescripciones no sean el resultado de ecuaciones y que la medicina no sea una ciencia exacta. En la práctica médica las decisiones se toman en condiciones de incertidumbre o, en el mejor de los casos, de riesgo. Reconocer la incertidumbre en las decisiones médicas no significa justificar los errores, pero sí explicar que, aún en circunstancias favorables, a lo más que se puede aspirar es a una estimación probabilística de los desenlaces. Esta incertidumbre deriva de la gran cantidad de variables que participan en un cierto desenlace, muchas de las cuales se encuentran fuera del control del decisor.

Tanto el diagnóstico como el tratamiento se manejan en términos de probabilidades, y si bien seguir las reglas puede justificar la conducta de los médicos, de ninguna manera garantiza los resultados.

Los errores pueden valorarse en términos del apego a las reglas (perspectiva deontológica) o de las consecuencias (perspectiva teleológica); en el primer caso se hace abstracción de los desenlaces y en el segundo del proceso. Probablemente ninguno de los dos hace justicia a la complejidad del problema, pero se suele recomendar que el médico se comprometa ante el paciente sólo con el proceso y no con los resultados.

Epidemiología de los errores médicos.

La verdadera incidencia de los errores médicos es muy difícil de conocer por varias razones. En primer lugar, hay una tendencia natural por parte de los médicos al ocultamiento, no sólo por el temor -cada día más vigente- de las demandas y reclamaciones, sino porque se requiere una cierta madurez para admitir, aún en la intimidad, los errores propios y más para sacar provecho de ellos. A pesar de que, en una encuesta realizada en Estados Unidos, 62 por ciento de los no médicos consideraron que los errores médicos debieran ser difundidos para que el público se alerte, 86% de los médicos consideraron que los errores se deben manejar de manera confidencial8, no sólo por preservar el prestigio profesional sino por una razón más práctica que tiene que ver con el efecto terapéutico de la confianza en el médico. La revelación de los errores, por otro lado, puede aumentar las demandas y reclamaciones las que no siempre son de buena fe.

Una prueba de esta tendencia a ocultar los errores ha sido el fracaso de la farmacovigilancia en muchos países, incluyendo el nuestro. Cuando aparecen efectos adversos de algún medicamento, en lugar de que el paciente los reporte al médico y este a las instancias de farmacovigilancia, lo que ocurre es que el paciente cambia de médico y el primero nunca se entera de que hubo consecuencias inconvenientes de su prescripción original. En las auditorías cada quien se cuida de que no les encuentren “desviaciones” y, en la medida de lo posible, las enmascara, sobre todo porque suelen generar sanciones. Hay toda una cultura alrededor de conseguir que los errores pasen inadvertidos, y en la sátira popular se dice que los médicos enterramos nuestros errores.

Otra dificultad metodológica tiene que ver con la definición operacional del error médico. Se pueden cometer muchos errores que, al no tener consecuencias, pasan inadvertidos; por otro lado, suele haber eventos adversos que no dependen de errores. Hay errores prevenibles y los hay accidentales. Algunos autores distinguen el lapsus y el desliz del error, considerando que éste tiene una cierta intencionalidad, aunque ambos generen desenlaces inesperados. Para ellos, oprimir un botón equivocado o no recordar momentáneamente algún dato es más un lapsus o un desliz que un error.