¿Qué debe contener un expediente clínico?
Como sabes, el expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la protección de la salud de los pacientes, como médico, es indispensable abrir uno para cada paciente nuevo que se presente ante ti.
Debes recordar que la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 dicta los elementos que debe contener todo expediente clínico. Con base en su apartado 5, te compartimos los requisitos generales que debe tener.
¿Qué debe contener un expediente clínico?
Del médico que lo genera:
Nombre.
Domicilio.
En su caso, nombre de la institución a la que pertenece.
Si existe, la razón y denominación social del propietario o concesionario.
Del paciente:
Nombre.
Sexo.
Edad.
Domicilio.
Además hay que considerar que:
Las notas médicas y reportes deberán contener nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clínico deberán contar con fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital.
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración del expediente clínico.
Se podrá contar con cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.
Recuerda que la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 especifica que “los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico” durante un periodo mínimo de 5 años a partir de la fecha del último acto médico, y aunque éste es propiedad del prestador del servicio médico que la genera, el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud.
